انتخاب درمان یک پروسه تکنیکی است اما مواردی پیش می‌آید که یک روند تکنیکی و درمانی به یک مساله اخلاقی هم تبدیل می‌شود. در این شرایط منافع بیمار و مهارت درمانگر در انتخاب طرح درمان ممکن است یک مساله پیچیده اخلاقی را به وجود بیاورد…
امروزه کلینیسین‌ها با پیدایش درمان‌های جدید جایگزینی دندان به وسیله ایمپلنت‌های دندانی با این بحران تصمیم‌گیری مواجه می‌شوند که یک دندان با پیش‌آگهی مشکوک را عصب‌کشی کنند و باقی بگذارند یا اینکه آن را خارج و با ایمپلنت دندانی جایگزین کنند.
تصمیم دندان‌پزشک برای خارج کردن یک دندان بر اساس شرایط اندودونتیک و پریودنتال آن است.
به علاوه ساختار باقی مانده دندان و قابل?ترمیم و قابلیت درمان پروتزی روی آن هم برای انتخاب طرح درمان موثر است. مطالعات مقایسه‌ای موفقیت درمان‌های اندودانتیکس و ایمپلنت به کرات صورت گرفته و مبحث مناقشه‌برانگیزی است و نتیجه خالصی که دندانپزشکان به راحتی بتوانند در کار کلینیکی خود استفاده کنند در برنداشته‌اند و از حیطه این بحث خارج هستند. علت این نتایج متغیر هم به شرایط بسیار متفاوت برحسب مورد و تعداد فراوان متغیر‌ها برمی‌گردد که در عمل مقایسه این دو درمان را ناممکن کرده است.
در این زمینه فقط به این نکته اکتفا می‌کنیم که در بررسی‌ها باید به تفاوت نتایج مطالعاتی که موفقیت (success) را بررسی کرده‌اند با مطالعاتی که باقی ماندن دندان یا ایمپلنت (survival) را مورد بررسی قرار داده‌اند، توجه شود. در ضمن مطالعات متاآنالیز، مقایسه‌ای و همچنین عوارض شکست‌های درمان ایمپلنت (که به نسبت درمان ریشه درمان جدیدتری است) به تعداد کافی فعلا در دسترس نیست.
از نقطه نظر اخلاقی ترجیح یک درمان به درمان دیگر نباید صرفا براساس تخصص و مهارت فرد درمانگر بلکه براساس گزینه‌های درمانی موجود و آگاه کردن بیمار از تمام انتخاب‌های موجود صورت گیرد.
به‌طور کلی چند فاکتور در انتخاب طرح درمان اندو یا ایمپلنت مطرح شده است که بیشتر آنها تکنیکی هستند. فاکتورهای مشخصه، موقعیت و شرایط خود دندان
(site specific) و فاکتورهای مربوط به بیمار (patient -related) هستند. قسمت دوم بیشتر مسایل اخلاقی را دربرمی‌گیرد. انتظارات او از درمان و شرایط سلامت بیمار و وضعیت اقتصادی‌اش، جنبه‌های مرتبط با بیمار در انتخاب درمان هستند.
تعداد ملاقات‌ها و زمان هم باید در هزینه‌هایی که بیمار صرف می‌کند، لحاظ شود. از یک طرف دندان‌پزشک تمام جنبه‌های درمانی، مسایل تکنیکی و نکات مربوط به پیش‌آگهی را جمع‌بندی و آنالیز می‌کند و بعد از مطرح کردن مورد (case presentation)، ریسک‌ها، پیش آگهی، عوارض احتمالی، درمان‌های آلترنایتو و جایگزین، تصمیم نهایی را خود بیمار می‌گیرد. بیمار می‌تواند پیشنهاد جمع‌بندی شده دندان‌پزشک را قبول کند یا اینکه آن را نپذیرد.
ارزش‌ها و انتظارات بیمار در نهایت به درمان دندان‌پزشکی بر پایه تصمیم‌سازی مشترک بیمار و دندان‌پزشک و تصمیم‌گیری بیمار منتهی می‌شود. بیماران در روند تصمیم‌سازی شرکت می‌کنند و بر منافع درمان و خروجی درمان واقف می‌شوند و مسوولیت «انتخاب» درمان را هم بر عهده می‌گیرند.
مثال (case) اول
بیمار با دندان هشت پایین همراه با ضایعه پری اپیکال در ریشه مزیال دندان هشت مراجعه کرده است. در رادیوگرافی سیستم پیچیده کانال ریشه مشهود است. از طرف دیگر دندانی در مزیال دندان هشت تا دندان کانین همان سمت وجود ندارد. دندان‌پزشک با توجه به اینکه آموزش لازم برای قرار دادن ایمپلنت را گذرانده. پیشنهاد خارج کردن دندان و قراردادن ۲ واحد ایمپلنت را می‌دهد.
در حالی که اخلاقی است ابتدا امکان درمان احتمالی دندان هشت توسط اندودونتیست و طرح درمان پروتز پارسیل متکی بر دندان که هزینه کمتری دارد به بیمار توضیح داده شود و مضرات و خطرات احتمالی آن هم شرح داده شوند و سپس درمان ایمپلنت به عنوان یک گزینه جایگزین با هزینه احتمالی بالاتر پیش روی بیمار قرار داده شود.
بیمار مخیر است براساس هزینه، زمان و نظر برداشت خود طرح درمان را انتخاب کند و دندان‌پزشک باید در صورت تمایل بیمار به درمان اندو، بیمار را به متخصص درمان ریشه ارجاع دهد.
در درمان ریشه بیمار مواردی مانند نیاز به جراحی افزایش طول ریشه، پروگنوز اندو، پروگنوز پریو و پروگنوز ترمیمی بیمار باید حتما لحاظ شود. با برآورد هزینه‌ها (هزینه مالی، وقت بیمار، بازدهی و …) بیمار انتخاب را انجام می‌دهد.
مثال (case) دوم
در طرح درمان یک بیمار توسط یک دندان‌پزشک، خارج کردن دندان مولر دوم و سپس جایگزینی آن دندان با ایمپلنت پیشنهاد شده است. به دنبال خارج کردن دندان یک جراحی سینوس لیفت هم برای جایگذاری ایمپلنت نیاز خواهد بود. از طرف دیگر باقی گذاردن دندان و درمان ریشه آن نیازمند استراتژی‌های درمانی خاص خواهد بود که به علت نسبت کم به ریشه، پوسیدگی ریشه‌ای، عوارض و دشواری‌های مرتبط با درمان ریشه خواهد بود. در این نمونه ممکن است درمانگر بخواهد خارج کردن دندان با ارزش نگهداری کم و جایگزینی آن با ایمپلنت را به بیمار پیشنهاد دهد ولی بیمار در این مورد می‌تواند به خاطر اجتناب از جراحی سینوس‌لیفت درخواست درمان نگهداری دندان را کند.
ممکن است شرایط سیستمیک بیمار وی را مثلا از کاندید بودن برای درمان ایمپلنت خارج کند یا برآورد هزینه‌ها، ایمپلنت را درمان به‌صرفه‌تر و مفیدتری نشان دهد. در هر حالت پروگنوز طولانی‌مدت‌تر یک درمان را باید در «هزینه»ها محاسبه کرد. صرف گران‌تر بودن یک درمان در مقطع فعلی به معنی پرهزینه‌تر بودن آن نیست. (پروگنوز طولانی‌تر ممکن است جبران مافات هزینه فعلی باشد.) در هر صورت درمان‌های آلترناتیو باید برای بیمار تبیین شود به‌خصوص زمانی که این درمان‌ها تخصص خود درمانگر محسوب نمی‌شوند و باید ارجاع (به ایمپلنتولوژیست یا اندودونتیست) صورت گیرد. توجه داشته باشید، درمواردی که درمانگر معمولا مهارت بیشتری در یک درمان خاص دارد اغلب بیشترین تخطی‌های اخلاقی در انتخاب طرح درمان صورت می‌گیرد.
منبع: پورتال جامع دندانپزشکان
